案由：关于完善基本药物制度工作的建议 

　　提案人：九三学社德清县基层委员会

　　提案内容：国家基本药物制度作为整个新医改关键性、基础性的一步已开始实施和推行。国家基本药物制度的推行，旨在扭转药品价格虚高的现象，解决老百姓看病贵的问题。结合我县实施基本药物制度近一年以来，基本药物的流通、使用环节的现状，旨在分析我县在实施基本药物制度方面存在的问题和不足，探讨如何让基本药物制度在实施过程中更完善、更惠及百姓。

　　一、实施基本药物制度的现状

　　我县作为浙江省30个试点县（市、区）之一，已从2010年2月25日起，开始实施基本药物制度。

　　我县18个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及其实行一体化管理的社区卫生服务站纳入实施范围，惠及全县老百姓及外来人口；县级以上4家医院（县人民医院、县中医院、县三院、省皮肤病防治研究所）和61家个体诊所暂不实施基本药物制度。纳入实施范围的医疗机构一律只配备和使用307种国家基本药物、省增补的150种非基本药物目录药品以及我县增补的50种常用药品；取消药品加成，实行药品零差率销售；药品统一通过省药品集中采购平台网上集中采购中标企业的药品；药品费用由县卫生行政部门负责统一组织结算；药品全部纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销范围。
通过近一年的试点实施，我县的老百姓确实真正感受到了基本药物制度带来的实惠，主要表现在：

　　1.用药负担明显减轻

　　入选本次基本药物目录（包括省、县增补的药品）的药品，治疗作用明确，价格比较低廉，充分考虑到药品的可负担性。同时，基本药物实行零差率销售，取消了药品加成，实施基本药物的药价比实施前下降了30％左右。另外，持有新农合的患者，购买基本药物，门诊可以直接报销30%～40%。对比基本药物实施前，处方值下降了30%左右，一张处方都维持在20～60元，群众的用药负担明显减轻。

　　2.用药指导更趋规范合理

　　基层医务人员能按照卫生部、国家中医药管理局组织编写的《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》和《国家基本药物处方集（基层部分）》，合理使用基本药物，规范医疗行为，减少了用药的随意性，较好地控制处方费用，避免为追求药品利润“开好药、开贵药”的行为。人民群众的用药咨询也得到了进一步的保障，减少了药品的浪费，避免药物滥用，降低了药物不良反应的发生。

　　建立基本药物制度是实实在在的惠民举措。基本药物制度着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决当前人民群众最关心、最现实的利益问题，力求让广大人民群众得到实惠。但是也还存在许多问题，需要政府部门、基层医疗机构、药品中标企业、药品配送单位、患者等共同努力，加以完善和改进。

　　二、实施基本药物制度以来存在的问题

　　1.基本药物品种不齐，用药受到局限。

　　基本药物目录中，眼科、耳鼻喉科、儿科、妇科用药品种不能满足临床用药需求。基层医务人员在执行目录时可选择使用的品种受到限制。

　　由于药品种类和数量受到一定限制，基层医务人员的专科诊疗得不到充分的发挥，很多居民就不得不经常舍近求远到县级医院就诊。病人到县级综合医院就诊后，无法在当地基层卫生院购买到医嘱药品，继续接受治疗，使病人不得不重新回到县级医院进行治疗，给老百姓增加了负担，带来了不便。

　　2.基本药物价格招标价仍存在虚高

　　80％中标的基本药物品种的招标价比基本药物制度实行之前的进货价高，提高幅度在10％以上，个别品种甚至超过100％，如维生素C注射液原进货价为0.90元，现招标价为1.80元，进货价提高了100％。配送单位的利润空间不降反增。

　　3.基本药物制度的覆盖范围不广

　　目前纳入基本药物制度实行范围的仅为基层卫生院及实行人一体化管理的社区卫生服务站。药品销售网点分布较广、群众购药便利的零售药店和个体诊所尚未被列入实行范围内。上述单位为适应基本药物降价的冲击，减少基本药物配备的比例，而且因未被纳入新型农村合作医疗的报销偿付体系，群众在基层卫生院外购买基本药物受到品种和价格的双重限制。

　　4.医疗服务水平不高

　　根据《浙江省基本药物制度首批实施县（市、区）工作方案（试行）》的通知要求，按每万服务人口以13～15名的编制标准配备农村社区卫生服务中心人员，我县各乡镇卫生院的在编人员明显不足。基本药物制度实行后，乡镇卫生院和社区卫生服务站门诊人数比实行前增加了30%以上，而医务人员的人数仍保持不变。人员配备不足的情况，将影响基层卫生院的服务质量。

　　实施基本药物制度以来，乡镇卫生院和社区卫生服务站的门诊人次大幅增加，乡镇卫生院的运营成本增加，因而用于卫生院建设发展的支出将减少，卫生院医疗卫生水平提高受限。基层卫生院的诊疗条件和技术力量都比较薄弱。基本药物制度施行后，人员配备和财政资金保障还未到位，影响了卫生院的发展，医疗服务水平还不能满足群众需求。

　　5.待遇降低，挫伤了医务人员的工作积极性

　　由于医务人员的绩效工资改革尚未到位，近一年来，基层医务人员每人每月只有1500～2500元的生活补助，没有考核奖金，收入比实施前大幅降低，特别是一些业务骨干收入更少，干多干少一个样，干好干坏一个样，医务人员的怨言较多，工作积极性普遍不高。

　　6.用药不合理，存在安全隐患

　　乡镇卫生院和社区卫生服务站实行药品零差价后，切实有效地解决了群众看病贵的难题。但是现在又出现了另外一种情况，就是现在药品价格普遍下降后，特别是注射剂的价格降幅很大，群众在看病时要求输液的多了，原来不需要输液的要求输液了，或原来只需要输3天的现在要求输5天了，原来用一种抗菌药物的现在用2～3种抗菌药物了，医生有时不得不开注射剂的处方，给安全合理用药带来了隐患。
　　三、建议和对策

　　1.尽快落实定编定岗，建立考核体系，按月核发财政拨款

　　由于目前人员定编定岗尚未真正落实，绩效考核体系没有建立，财政拨款为预拨款，影响了卫生院的发展和医务人员的工作积极性。应尽快落实定编定岗，建立合理可行的考核体系，按月核发财政拨款，保障卫生事业经费，医务人员有合理的收入，稳定人心，保障基本药物顺利实施。

　　2.加强医务人员的培训，提高医疗水平

　　基层医院医务人员大多专业技术职称不高，医疗技术水平参差不齐。特别是社区卫生服务站的乡村医生年龄结构偏大，基础知识不扎实，不利于农村卫生事业的发展。有关部门应加强基层医院医务人员的培训，特别是乡村医生要有系统全面的培训及考核，建立淘汰机制，提高整体医疗水平，有利于基本药物的实施。

　　3.加强监督检查、切实做好“统一采购、统一结算”

　　卫生行政部门应加强对基层医院实施基本药物工作的监督检查和指导，成立药品采购中心和结算中心，切实做好“统一采购、统一结算”工作，保证基本药物制度规范、顺利实施。
　　4.扩大基本药物制度覆盖范围

　　扩大基本药物制度的覆盖面，将符合要求的药品零售企业和个体诊所等纳入基本药物制度实施范围。要求企业配齐基本药物品种，实行零利率销售。鼓励其他零售企业零利率销售基本药物，并给予政策指导，让群众用药享受真正的实惠。

　　5.相关部门加强合作协调

　　推行基本药物制度是一项复杂的社会系统工程，卫生、财政、物价、社保、药监等政府部门应齐抓共管，明确自己的职责，尽职尽力，协同配合，保障基本药物安全、质量可靠。

　　答复单位：县卫生局

　　答复内容：

　　一、统一配备和使用基本药物，满足群众基本用药需求

　　根据国家《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《浙江省基本药物制度首批实施县（市、区）工作方案》的文件要求，我县于2010年2月25日起，在各乡镇卫生院和所有实行人财物一体化管理的社区卫生服务站中统一配备和使用基本药物，实施对象面向全县城乡居民和外来民工，并全部纳入三项基本医疗保险报销范围。根据要求，目前零售药店和个体诊所尚未被列入实施范围，如果上级部门有新的政策和指示，我县将统一布置、有序扩大基本药物的执行范围。

　　基本药物制度实施初期，群众反映基层医疗机构出现了药品种类受到一定限制、群众配不到一些常用药品的现象，很多居民不得不舍近求远到县级医院就诊。随着上级政策的调整，基本药物种类逐渐增加，目前我县执行的基本药物品种有：国家基本药物307种，省增补的非国家基本药物150种，以县为单位增补的常用药品50种，过渡期阶段以县为单位自选药品50种以及按浙药采办发﹝2010﹞29号文件规定增补的6个常用药品，共计563种药品。自选药物增补后，速效伤风胶囊、快克等老百姓常用的普通感冒药与眼科、耳鼻喉科、儿科、妇科等专科用药得到补充，基本能够满足我县人民群众的基本用药需求。

　　二、统一网上集中采购和配送，实行药品零差率销售

　　我县各基层医疗机构严格按照《2011年浙江省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方案》和《关于开展以县为单位遴选确定基本药物统一配送商工作的通知》要求，统一通过浙江省药品集中采购平台，实行网上集中采购，并由华东医药等5家配送商统一配送基本药物。我县基本药物执行的是省统一招标采购价，目录内所有的563种药品全部实行药品零差率销售，按采购价销售，无自主招标和定价权。由于这是第一次全省招标采购，原药品采购价格存在地区之间的差异，少部分中标药品价格确实有高于我县原来采购价的现象。省政府也了解掌握“基本药物招标价格存在虚高”的问题，浙江省新的基本药物网上采购中标结果已于2011年11月22日公布，2011年11月30日起在我县全部基层医疗机构统一执行。这次招标在充分摸清全省各乡镇卫生院2010年前三年药品采购价的前提下，要求所有中标药品最高限价在前三年平均价的基础上下降15%，以最低价格中标，全省只中标一个厂家，药品价格较前有较大幅度的下降。

　　三、加强基层卫生队伍建设，提高医疗卫生服务水平

　　由于历史和现实的原因，我县存在基层医疗机构医疗服务水平不高，乡镇卫生院在编人员明显不足等问题。根据乡镇卫生院“三定方案”的要求，2011年我局全面实施了乡镇卫生院“四个一批”的人员定编工作。即乡镇卫生院在岗在编人员竞岗聘用一批（110名），原改制卫生院人事代理人员择优聘用一批（91名），县级医院部分从事公共卫生在编人员转岗聘用一批（90名），面向全社会和实践经验卫技类人员公开招聘一批（58名）。目前已累计进编349名，以后每年定期公开招聘一定数量的卫技人员，从而完成首批443人的进编工作。采用“走出去、请进来”和“传帮带”等手段，逐步提高人员素质，2011年去沪杭上级医院进修31名，参加继续医学教育447名，县级医院派出129名医务人员开展卫生支农工作，对社区卫生服务机构工作人员进行业务和技能培训457人次。县人民医院与洛舍镇卫生院等4家卫生院（分院）开展了远程会诊、诊断项目。同时，通过县卫校加强对乡村医生的定期培训考核和基本药物使用知识培训（已经对全县乡村医生轮训一遍），利用农村医学教育“流动教室”开展在职继续教育和岗位培训。近年来，我局还通过实施“大学生村医”、“定向培养”和“年老乡村医生退出”计划，解决了乡村医生新老交替难题，改变了乡村医生队伍“青黄不接”的现状，改善了乡村医生队伍的学历层次和年龄结构。2011年11月18日，该做法得到了副省长郑继伟的批示肯定：“经过若干年的努力，用受过高等教育的医生置换现有乡村医生，应当成为下一步的工作目标。新型乡村医生的身份、编制、待遇和个人发展要进行各方面探索，德清的做法不失为模式之一。请医改办、卫生厅、人事厅阅”。

　　四、加强基层医疗机构绩效考核，提高工作积极性

　　按照省人力资源和社会保障厅等三部门《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》的要求，2011年5月份，《德清县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施办法》已出台，正在抓紧实施中。我局制定了《乡镇卫生院（社区卫生服务中心）绩效考核办法》和《乡镇卫生院收入分配和绩效考核方案》，各卫生院根据实际情况制定具体量化考核细则，切实加强局对卫生院、卫生院对村站的管理考核。2011年年中和年末，我局已组织人员对各卫生院进行了两次绩效考核。

　　五、加强抗菌药物使用管理，确保基本药物安全有效

　　基本药物制度实施以来，应该说像开大处方、滥用抗生素等现象有所改变，但也存在不合理用药现象，主要是针对县级医院，在以药养医体制下确实存在这一问题。近年来，我局结合抗菌药物专项治理活动，加强对抗菌药物的管理，狠抓大处方和高档药，平时由县基本药物集中采购中心和局医政科加强对基本药物使用特别是抗菌药物使用的监督管理，逐步提高合理用药水平，基本确保了基本药物使用的安全和有效。
　　六、运作两个中心，实行收支两条线和药品统一结算

　　2011年，我局落实办公场地，公开选聘了6名工作人员，正式运作卫生财务管理中心和基本药物集中采购中心，两个中心合署办公，切实加强基本药物宣传、采购、配备、使用和监管工作，逐步实行收支两条线管理。两个中心运作后，统一设置账户，统一会计电算化管理，统一财务监管；保持内部理财机制不变，保持资金审批权和支配权不变，保持财务管理和统计职能不变，保持会计主体法律责任不变。从而形成一个办公点、两个中心、三个统一、四个不变的卫生财务管理新模式。

　　下一步工作打算

　　一、强化政策宣传，引导合理用药。在各卫生院中深入宣传基本药物制度的重要意义和成功经验，指导并推广临床基本药物应用指南和基本药物处方集，通过基本药物上墙、上报、上宣传栏，编订小册子等多种形式，普及基本药物知识，逐步改变不良用药习惯，引导农民群众合理用药、科学用药、安全用药。

　　二、注重绩效考核，提升服务内涵。加快实施《关于德清县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施办法》，真正建立以服务质量、服务数量和群众满意度为核心，以岗位责任与绩效为基础的真正反映技术劳务价值的基层医疗卫生单位绩效考核制度，确保医务人员的工作积极性和主动性。

　　三、加大补偿力度，确保队伍稳定。配合有关部门抓紧制定基本药物财政补偿方案，对基层医疗机构的建设发展经费、人员培训经费、公共卫生服务经费和实施基本药物制度后的药品利润损失给予必要的资金支持，保障基层医疗机构的正常运转和队伍的整体稳定。